Надкостница отвечает за наружное кровоснабжение кости. Клетки специфических тканей надкостницы участвуют в процессах ремоделирования костной ткани — например, после переломов или ятрогенных воздействий, таких как стоматологические хирургические процедуры и костная аугментация.
Обилие кровеносных сосудов в надкостнице, обеспечивающих 70–80% общего поступления крови к кости по артериальному руслу и 90–100% общего возврата крови по венозному руслу, по сравнению с внутрикостными сосудами, указывает на важность ее интактности для процессов ремоделирования. Прикрепление надкостницы к кости обеспечивается коллагеновыми волокнами, выходящими из костного матрикса и поддерживаемыми полудесмосомами.
В контексте хирургии — в особенности, когда ма- нипуляции производятся непосредственно на кости, остеогенный потенциал над- костницы может страдать из-за нарушения её целостности и отделения от кости.
Препарирование надкостницы — рутинная хирургическая процедура. При денто-альвеолярных хирургических остеотомиях, при вмешательствах с отслаиванием полнослойного дес- невого лоскута, а также при аугментациях перед уста- новкой имплантатов врачу приходится сталкиваться с препарированием над- костницы.
Ручное отслаивание надкостницы
Для отделения надкостницы от кости традиционно применяются распаторы (в англоязычной терминологии — надкостничные элеваторы) (рис 1а, слева), рабо- та которыми производится посредством приложения к ним механического усилия.
При манипуляциях такими инструментами, имеющими фронтальную режущую кромку, морфологическая целостность надкостницы нарушается — в частности, страдает ее камбиальный, остеогенный слой (stratum osteogenicum). Из-за нарушения интеграции надкостница теряет способность выполнять большую часть своих функций.
Хотя известно, что после поднадкостничной диссекции обычными распаторами объем местного кровоснабжения кости значительно уменьшается — по крайней мере на четыре дня, в специальной литературе нелегко найти описание моделей для построения исследований, анализирующих перфу- зию надкостницы по итогам такой диссекции.
Рис. 1. Гистологический вид надкостницы после препарирования традиционным распатором (А) и специальным хирургическим наконечником
с пьезоэлектрическим приводом (В)
При таких манипуляциях сохранение интеграции остеогенного слоя надкостницы с костью не представляется возможным. При использовании традиционных распаторов анатомические
и клеточные структуры надкостницы так или иначе повреждаются, поскольку ее
отделение от кости производится грубым механическим способом. Вследствие этого значительно ухудшается остеогенный потенциал надкостницы.
Применение пьезохирургических ультразвуковых инструментов
Амплитуда микровибраций наконечников пьезохирургических ультразвуковых инструментов лежит в диапазоне 20–200 мкм, при чистоте их колебаний 24 000–36 000 Гц. Основным их отличием от традиционных инструментов для препарирования является специфичность их воздействия на разные типы биологических тканей в зависимости от частоты колебаний наконечника. Поэтому путем выбора этой частоты можно воздействовать только на отдельные ткани, не повреждая (или щадя) соседние. Травмирование мягких тканей, прилегающих к кости (в частности, нервов) происходит только на частотах, превышающих 50 000 Гц.
Кроме того, величина механического воздействия (в частности, давления) на ткани при работе пьезоэлектрическим инструментом гораздо ниже, чем при использовании традиционных ручных инструментов. При синус-лифтинге, например, как и при отделении над- костницы, производится отслаивание мягких тканей (мембраны Шнайдера) от кости дна верхнечелюстной пазухи. Из клинической практики известно, что применение пьезохирургического инструмента при проведении таких процедур уменьшает вероятность повреждения мембраны и положительно влияет на процесс заживления.
В процессе совершенствования описываемого здесь подхода были разработаны насадки-распаторы с новым дизайном , позволяющим производить поднадкостничное препарирование с минимизацией механического травмирования тканей и практически с полным сохранением местного кровоснабжения.
Атравматичное отделение надкостницы
специальными пьезохирургическими насадками
Одним из возможных преимуществ применения пьезохирургических инструментов является минимизация образования микротромбов при поднадкостничной диссекции, по сравнению с использованием традиционных распаторов. В повторных испытаниях, в опытах на животных, спустя продолжительное время после бифосфонатной терапии, применение пьезохирургических инструментов способствовало уменьшению числа случаев дегисценций и инфицирования тканей в процессе заживлении ран после операций с целью ремоделирования кости.
В опытах на животных было продемонстрировано, что показатели местного кровоснабжения кости и кровообращения в надкостнице были значительно лучше после поднадкостничной диссекции пьезохирургическим инструментом, по сравнению с использованием традиционных распаторов.
Особенности отслаивания надкостницы пьезохирургическим инструментом
Принимая во внимание, что пьезохирургические инструменты доказали свою эффективность в плане щадящего воздействия на биологические ткани и минимизации их травмирования, что подтверждается рядом исследований, нами было принято решение использовать их для поднадкостничной диссекции на постоянной основе.
В специальной литературе часто обсуждается термическое воздействие пьезохирургических инструментов на препарируемые ткани. Данный аспект чрезвычайно важен, например, при проведении костной аугментации с применением туннельной техники. Поэтому для пьезоэлектрических надкостничных распаторов разработана система двойного охлаждения, которая обеспечивает эффективное обтекание инструмента охлаждающей жидкостью, благодаря чему температура его рабочей поверхности не поднимает- ся выше 28 °C.
В настоящее время изучается возможность расширения спектра клинического применения пьезохирургических инструментов, в особенности в сложных случаях, и, судя по всему, в будущем они займут заслуженное место в арсенале хирургов разных специализаций.
Дентальная имплантология и хирургия №4(37) 2019г.
